Wniosek uczestnictwa w kolizji drogowej

......................, dnia .......................

.........................................

            (imię i nazwisko)

 

........................................

                  (adres)

 

........................................

                 (telefon)

 

 

 

WNIOSEK

o wydanie zaświadczenia

 

 

 

          Na zasadzie art. 217 § 1 kpa w zw. z art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2018 roku o ochronie danych osobowych przetwarzanych w związku z zapobieganiem i zwalczaniem przestępczości w zw. z art. 44 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. prawo o ruchu drogowym wnoszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego fakt uczestnictwa w zdarzeniu drogowym, które zaistniało

 

 w dniu ............................................. w miejscowości ........................................................

 

z udziałem samochodu marki ......................................... o  nr. rej. ..................................

 

w celu .................................................................................................................................

 

 

 

                                                 ....................................................

                                                          (czytelny podpis wnioskującego)

 

 

 

          Zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. Z 2006 r. Nr 225, poz. 1635 z późn. zm.) za wydanie zaświadczenia należy wnieść opłatę na adres:

 

Wydział Finansowo Budżetowy Urzędu Miasta Zakopane

Bank PKO S.A.

76 1240 4748 1111 0000 4882 8147

 

lub

 

uiścić bezpośrednio w kasie urzędu.

 

Tytułem:

          zdarzenie drogowe z dnia ................................................................

          WRD KPP w Zakopanem

 

 

Oryginał dowodu wpłaty (w kwocie 17 zł.) należy okazać do wglądu a kopię dowodu wpłaty należy dołączyć do pisemnego wniosku o wydanie zaświadczenia

 

 

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)– zwanego dalej RODO,

oraz 

zgodnie z art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2018 roku o ochronie danych osobowych przetwarzanych w związku z zapobieganiem i zwalczaniem przestępczości – zwanej dalej DODO

informuję, że:

1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Komendant Powiatowy Policji
w Zakopanem – adres: ul. Jagiellońska 32, 34-500 Zakopane;

2) w Komendzie Powiatowej Policji w Zakopanem wyznaczony został inspektor ochrony danych, z którym można skontaktować się za pośrednictwem poczty elektronicznej pod adresem iod.kpp@zakopane.policja.gov.pl  lub korespondencyjnie na adres: ul. Jagiellońska 32, 34-500 Zakopane z dopiskiem na kopercie „IOD”;

3) Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w Komendzie Powiatowej Policji w Zakopanem w celu:

a.       wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, w szczególności
w zakresie realizacji zadań pracodawcy, wykonywania zadań podmiotu administracji publicznej, realizacji zobowiązań na rzecz podmiotów uprawnionych do otrzymywania danych na podstawie umów międzynarodowych lub prawa krajowego (art.6 ust. 1 lit. c RODO),

b.      realizacji wniosków, na podstawie uprzednio wyrażonej zgody na przetwarzanie danych osobowych  (art.6 ust. 1 lit. a RODO),

c.       wykonania warunków umowy zawartej z Komendantem Powiatowym Policji
w Zakopanem lub jego prawnym przedstawicielem (art.6 ust. 1 lit. b RODO).

  1. rozpoznawania, zapobiegania, wykrywania i zwalczania czynów zabronionych, w tym zagrożeń dla bezpieczeństwa i porządku publicznego, a także wykonywania tymczasowego aresztowania, kar, kar porządkowych i środków przymusu skutkujących pozbawieniem wolności (art. 2 DODO).

4) odbiorcą Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w Komendzie Powiatowej Policji w Zakopanem mogą być wyłącznie podmioty uprawnione na podstawie przepisów prawa, w tym inne właściwe organy, państwa trzecie lub organizacje międzynarodowe;

5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane jedynie przez okres niezbędny do realizacji celów, dla których zostały zgromadzone, a także dla celów archiwizacyjnych przez okres
nie dłuższy niż wskazany w odnośnych przepisach prawa krajowego;

6) przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych na adres ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, w sytuacji, gdy uzna Pan/Pani, iż przetwarzanie dotyczących Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO lub DODO;

7) posiada Pani/Pan prawo do:

a.       żądania od Komendanta Powiatowego Policji w Zakopanem dostępu do danych osobowych,

b.      żądania sprostowania danych osobowych,

c.       żądania usunięcia danych osobowych,

d.      żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych,

e.       wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania dotyczących Pani/Pana danych osobowych opartego na art.6 ust.1 lit e RODO (art. 21 RODO),

f.       do przenoszenia danych (art.20 RODO).

8) każdej osobie, która wyraziła zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych zgodnie
z art. 6 ust. 1 lit. a) lub art. 9 ust. 2 lit. a) RODO – przysługuje prawo do cofnięcia zgody
w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;

9) dane osobowe przetwarzane w Komendzie Powiatowej Policji w Zakopanem
na podstawie RODO nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym
o profilowaniu, o którym mowa w art. 22 ust. 1 i 4 RODO. Powyższe nie znajduje zastosowania wobec danych osobowych przetwarzanych w Komendzie Powiatowej Policji w Zakopanem na podstawie przepisów DODO, przy czym treść art. 15 DODO stosuje się odpowiednio.

 10)  Ograniczenia stosowania RODO:

Do przetwarzania danych osobowych w zakresie działalności archiwalnej, na podstawie art. 22b ust. 1 i 3 ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym

i archiwach (Dz. U. z 2019 r., poz. 553 z późn. zm.)** ogranicza się stosowanie RODO:

1.       art. 16 – prawo do sprostowania danych – w ten sposób, że administrator danych przyjmie od osoby, której dane dotyczą, pisemne sprostowanie lub uzupełnienie dotyczące jej danych osobowych, nie dokonując ingerencji w materiały archiwalne,

  1. 18 ust. 1 lit. a i b – prawo do ograniczenia przetwarzania – w zakresie niezbędnym do korzystania z materiałów archiwalnych zgodnie z ustawą, bez naruszania istoty ochrony danych osobowych zawartych w tych materiałach, także w przypadku pierwotnego zbierania danych w sposób bezprawny albo w przypadku nieprawdziwości, nieścisłości lub niekompletności danych.

Wykonanie obowiązku, o którym mowa w art. 15 ust. 1 i 3 – prawo dostępu przysługujące osobie, której dane dotyczą – następuje w zakresie, w jakim dane osobowe podlegające udostępnieniu mogą być ustalone za pomocą istniejących środków ewidencyjnych.

 wniosek edytowalny