PROTOKÓŁ PRZYJĘCIA USTNEGO ZAWIADOMIENIA

 

PROTOKÓŁ
□ PRZYJĘCIA USTNEGO ZAWIADOMIENIA O PRZESTĘPSTWIE I PRZESŁUCHANIA W CHARAKTERZE ŚWIADKA OSOBY ZAWIADAMIAJĄCEJ
□ PRZYJĘCIA USTNEGO ZAWIADOMIENIA O PRZESTĘPSTWIE
____________________________
(imię i nazwisko osoby zawiadamiającej)
Na podstawie art. 143 § 1 pkt. 1 i 2 oraz 304a k.p.k.
2.Prowadzący czynność
3.Protokolant
4. Inni uczestnicy, charakter uczestnictwa w czynności
5. Czynność utrwalona - Tak Nie, za pomocą urządzenia rejestr. obraz/dźwięk* o czym uprzedzono uczestników 6. Rodzaj i cechy identyfikujące urządzenie, nośnik, techniczne warunki rejestracji
7. Dane osoby obsługującej urządzenie
8. Tożsamość osoby ustalono na podstawie (nazwa, seria, numer dokumentu oraz nazwa organu wydającego i data wydania) albo zapis „wg oświadczenia” w przypadku braku dokumentu
9. PESEL
Oświadczam, że zostałem(am) uprzedzony(a) o:  odpowiedzialności karnej/możliwości zastosowania środków przewidzianych w przepisach o postępowaniu w sprawach nieletnich za zawiadomienie organu o niepopełnionym przestępstwie (art. 238 k.k.) lub fałszywe oskarżenie (art. 234 k.k.); . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (podpis zawiadamiającego/świadka)  odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 § 1 k.k.) i za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą mi samemu(ej) lub moim najbliższym (art. 233 § 1a k.k.) – dotyczy świadków powyżej 17 lat;  możliwości zastosowania środków przewidzianych w przepisach o postępowaniu w sprawach nieletnich za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 § 1 k.k.) i za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą mi samemu(ej) lub moim najbliższym (art. 233 § 1a k.k.) – dot. świadków poniżej 17 lat. Świadkowi wręczono pisemne „Pouczenie o uprawnieniach i obowiązkach świadka w postępowaniu karnym” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (podpis świadka) 10. imię i nazwisko
11. imię ojca
12. data i miejsce urodzenia
13. zajęcie (rodzaj wykonywanej pracy, uczeń, emeryt, bezrobotny itp.)
14. miejsce pracy (dotyczy funkcjonariusza publicznego składającego zeznania w związku z pełnioną funkcją)**
15. miejsce zamieszkania**
16. karalność za fałszywe zeznanie lub oskarżenie Tak Nie
17. stosunek do stron
Dane adresowe świadka/pokrzywdzonego zamieszczone są w załączniku nr …… do protokołu.
…………………………………..............................…..........…
(nazwa i numer rejestru, znak sprawy)
………………………................................……...........……….
(nazwa jednostki Policji przyjmującej zawiadomienie)
……………………….................................................….....….
(miejsce dokonywania czynności, jeżeli jest tożsame z miejscem zamieszkania lub pracy świadka/pokrzywdzonego/zawiadamiającego zamieścić w załączniku nr … do protokołu**)
1. Czas rozpoczęcia czynności
g g m m d d m m r r r r
2
□ TREŚĆ ZEZNAŃ OSOBY ZAWIADAMIAJĄCEJ PRZESŁUCHANEJ W CHARAKTERZE ŚWIADKA
Osobie przesłuchiwanej zgodnie z art. 171 k.p.k. umożliwiono swobodne wypowiedzenie się w granicach określonych celem czynności, a następnie zadano pytania, wpisując treść udzielonych odpowiedzi w odpowiednie pola protokołu.
□ TREŚĆ OŚWIADCZEŃ OSOBY ZAWIADAMIAJĄCEJ O PRZESTĘPSTWIE
Informacje o przestępstwie 18. Określenie przestępstwa 19. Wartość ogółem rzeczy utraconych, zniszczonych itp.
20. Czas (data i godzina) popełnienia przestępstwa (w razie potrzeby wpisać datę i godzinę od – do) 21. Czas (data i godzina) ujawnienia przestępstwa
22. Gdzie popełniono przestępstwo? (dokładny adres miejsca popełnienia przestępstwa albo zlokalizowanie miejsca publicznego lub innego, albo obiektu w którym zostało popełnione; jeżeli jest tożsame z miejscem zamieszkania lub pracy świadka/pokrzywdzonego/zawiadamiającego umieścić w załączniku nr … do protokołu)**
23. Czy zawiadamiający jest pokrzywdzonym? Tak Nie , Czy byli inni pokrzywdzeni? Tak Nie Nie wiem Zawiadamiającemu(ej), który(a) jest pokrzywdzonym, wręczono pisemne „Pouczenie pokrzywdzonego o uprawnieniach i obowiązkach” ........................................................ (podpis pokrzywdzonego) 24. Jeżeli zawiadamiający nie jest pokrzywdzonym, to czy wskutek przestępstwa doszło do naruszenia jego praw? Tak Nie 25. Dane identyfikujące innych pokrzywdzonych (wpisać albo dane personalne, albo inne dane znane zawiadamiającemu; dane adresowe wpisać do załącznika nr … do protokołu)**
26. Czy zawiadamiający był bezpośrednim świadkiem przestępstwa? Tak Nie Czy zawiadamiającemu znani są inni świadkowie przestępstwa Tak Nie 27. Dane identyfikujące innych świadków (wpisać albo dane personalne, albo inne dane znane zawiadamiającemu; dane adresowe wpisać do załącznika nr … do protokołu)**
28. Czy zawiadamiający wie kto jest sprawcą? Tak Nie 29. Dane identyfikujące sprawców; jeżeli w przestępstwie uczestniczył podmiot gospodarczy, jego nazwa i inne dane (NIP, REGON)
I
II
III
NIP
-
-
-
REGON
3
30. Opis sposobu i okoliczności popełnienia przestępstwa
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
w przypadku potrzeby użyć formularza Ms 14/26 - przedłużacz
4
(Dotyczy przestępstw ściganych na wniosek) Pouczony(a) o uprawnieniach i skutkach wynikających z art. 12 k.p.k. składam wniosek o ściganie składam wniosek o ściganie osoby (osób) najbliższej(ych) ..................................................................................................... (imię i nazwisko osoby (osób) najbliższej(ych) oraz określenie, kim jest ta osoba (są te osoby) ......................................................................................................................................................................... dla składającego(ej) wniosek) ............................................................................... (data i podpis osoby uprawnionej do złożeniu wniosku)
31. Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień poczynionych w protokole
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
32. Zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności zarzuty, co do treści protokołu oraz oświadczenie policjanta prowadzącego czynność
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................... 33. Załączniki do protokołu - liczba i rodzaj załączników
.....................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Protokół osobiście odczytałem/odczytano mi*
........................................................ ............................................................... (podpis prowadzącego czynność) (podpis zawiadamiającego/świadka)
Podpisy osób biorących udział w czynności:
1. ....................................
2. ....................................
3. ....................................
4. ....................................
Uwaga: formularz do stosowania także przy przestępstwach i wykroczeniach skarbowych
* niepotrzebne skreślić
** dane dotyczące miejsca zamieszkania i miejsca pracy wpisać w pole w przypadku odstąpienia od ochrony danych
 we wszystkich uzupełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.
Wypełnia się pola jasne, pola, w które nie wpisano żadnych danych, wykreśla się w sposób uniemożliwiający późniejsze dopisywanie. 34. Czas zakończenia czynności
g g m m d d m m r r r r

Pełna wersja edytowalna do wydruku